当院へ内視鏡検査をご紹介下さい
胃カメラ・大腸カメラ検査を予約していただくための診療情報提供書（兼内視鏡検査依頼用紙）のフォームです。プリントアウトしていただき、必要事項をご記入の上、当院までFAX：072-980-6669していただければ幸いです。
折り返し、当院より予約票、患者様への検査説明等をFAXさせていただきます。※折り返しFAXは状況により数時間かかる場合がございます。お急ぎの場合は、直接お電話にてご連絡いただけましたら幸いです。
検査のご依頼の流れ
（1）診療情報提供書をダウンロード下さい
診療情報提供書（兼内視鏡検査依頼用紙）PDFをダウンロードしていただき、印刷して必要事項をご記入下さい。
（2）FAXにてご連絡下さい
FAX送付先：072-980-6669までFAX下さい。
折り返し、当院より予約票、患者様への検査説明等をFAXさせていただきます。※折り返しFAXは状況により数時間かかる場合がございます。お急ぎの場合は、直接お電話にてご連絡いただけましたら幸いです。
（3）検査データは迅速にお渡しします
検査データは迅速にお渡しいたします。
内視鏡検査を受ける際に注意する薬剤と中止期間
| 薬剤名 | 中止期間 | |
|---|---|---|
| 1 | パナルジン、プラビックス | 10日前 |
| 2 | アスピリン含有製剤 ＜バイアスピリンバファリン錠(330nｇ･81mg) ミニマックス顆粒、E･A･C錠、アスピリン末＞ |
7日前 |
| 3 | エパデール、ソルミラン | 7日前 |
| 4 | ワーファリン | 5日前 |
| 5 | ドルナー、プロサイリン | 4日前 |
| 6 | プレタール | 3日前 |
| 7 | プロレナール、オパルモン | 2日前 |
| 8 | セロクラール、アポノール | 2日前 |
| 9 | ロコルナール、エステリノール | 2日前 |
| 10 | コメリアンコーワ | 2日前 |
| 11 | ケタス | 2日前 |
| 12 | サアミオン | 2日前 |
| 13 | ベガ、ドメナン | 2日前 |
| 14 | ペルサンチン、アルギナール | 1日前 |
| 15 | アンプラーグ | 1日前 |
